Contact

Heeft u vragen, opmerkingen of suggesties, neem contact met ons op:

Dr. Binkhorst Eye Center
Antoniusziekenhuis
Past. van Genklaan 6
4501 AJ Oostburg
T: 0117-440390
F: 0117-440395
KvK Zeeland: 22049962

U kunt uiteraard ook gebruik maken van onderstaand formulier.

Naam dhr/mw		*
Adres		*
Postcode		*
Woonplaats		*
Telefoonnummer		*
E-mail		*
Geboortedatum		*
Ik wil graag meer informatie ontvangen over de behandelingen
Informatie	Ja Nee
Ik wil een afspraak maken voor een vooronderzoek
Vooronderzoek	Ja Nee
(U wordt op het door u ingevulde telefoonnummer gebeld)
Ik wil aanwezig zijn op de info-avond	Ja Nee
Datum info-avond
Aantal personen
Ik wil aanwezig zijn op het avondspreekuur	Ja Nee
Datum spreekuur
Aantal personen
Stel hier evt. uw vragen, wij beantwoorden deze zo spoedig mogelijk.
Vragen

*) Verplicht veld